SNARS Edisi 1 (Standar MIRM 8 - 15) Bidang RM

MANAJEMEN REKAM MEDIS (Standar MIRM 8 - 15)

Standar MIRM 8

Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan MIRM 8

Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai sejak saat pasien diterima rumah sakit, dilakukan pencatatan data medis, selama pasien mendapat asuhan medis, keperawatan, dan profesional pemberi asuhan lainnya.

Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang meliputi penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan isendiri atau kepentingan lainnya.

Rumah sakit menetapkan organisasi yang mengelola sistem rekam medis yang tepat, benar, bernilai, dan dapat dipertanggungjawabkan. Informasi kesehatan baik kertas maupun elektronik harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya sehingga harus disimpan sesuai dengan peraturan dan perundangan. Untuk informasi kesehatan elektronik harus dijamin keamanan dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat, yaitu server di dalam rumah sakit, salinan (backup) data rutin, dan data virtual (cloud).

Elemen Penilaian MIRM 8

Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (R)
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W)
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)

Standar MIRM 9

Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).

Maksud dan Tujuan MIRM 9

Setiap pasien memiliki berkas rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga menjadi media komunikasi yang penting. Oleh karena itu, berkas rekam medis dievaluasi dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.

Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan maka rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien rawat inap, rawat jalan, dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan pasien terkini.

Catatan medis, keperawatan, dan catatan profesional pemberi asuhan lainnya tersedia untuk semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan kepada pasien terkait. Rumah sakit mempunyai regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien. Sebagai contoh, pasien rawat jalan yang memerlukan riwayat sebelumnya di rawat inap atau sebaliknya.

Elemen Penilaian MIRM 9

Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (R)
Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

Standar MIRM 10

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.

Maksud dan Tujuan MIRM 10

Rumah sakit mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi rekam medis, data, dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, serta pendidikan dan penelitian.

Untuk rekam medis dalam bentuk kertas dilakukan pemilahan rekam medis aktif dan rekam medis yang tidak aktif serta disimpan secara terpisah. Penentuan jangka waktu retensi berkas rekam medis ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas rekam medis yang konsisten dengan kerahasiaan dan keabsahan informasi. Bila jangka waktu retensi sudah habis maka rekam medis, serta data dan informasi yang terkait dengan pasien dimusnahkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian MIRM 10

Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R)
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, rumah sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (O,W)
Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundangundangan. (D,W)

Standar MIRM 11

Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

Maksud dan Tujuan MIRM 11

Rekam medis pasien dan data serta informasi lain terkait pasien harus dijaga dan dilindungi sepanjang waktu. Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif disimpan di area yang hanya tenaga kesehatan mempunyai otorisasi untuk akses.

Dokumen disimpan di lokasi yang terhindar dari air, api, panas, dan kerusakan lainnya. Di rumah sakit yang menyimpan rekam medis secara elektronik terdapat regulasi untuk mencegah akses mempergunakan rekam medis tanpa izin dan melaksanakan proses pencegahan penggunaan yang tidak berhak.

Elemen Penilaian MIRM 11

Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W)

Standar MIRM 12

Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.

Maksud dan Tujuan MIRM 12

Terminologi, arti, kamus, serta nomenklatur memudahkan untuk membandingkan data dan informasi di dalam rumah sakit dan membandingkan antarrumah sakit. Standardisasi berguna untuk mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi kesalahan. Penggunaan secara seragam kode diagnosis dan prosedur memudahkan pengumpulan data serta analisisnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Singkatan dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya, terutama berkaitan dengan penulisan resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan dipakai untuk bermacam- macam istilah medik akan terjadi kebingungan dan dapat menghasilkan kesalahan medik. Singkatan dan simbol juga digunakan termasuk daftar “jangan digunakan” (do-not-use). Ketentuan ini harus sesuai dengan standar lokal dan nasional yang diakui.

Elemen Penilaian MIRM 12

Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)

Standar MIRM 13

Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.

Maksud dan Tujuan MIRM 13

Setiap pasien yang menjalani asuhan dan pelayanan yang terdiri atas hasil asesmen, rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien, baik sebagai pasien rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat, serta pasien yang datang untuk pemeriksaan penunjang harus mempunyai rekam medis. Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis dan pengaturan urutan berkas rekam medis untuk memudahkan menemukan rekam medis pasien serta mendokumentasikan pelayanan pasien setiap saat/sewaktu-waktu.

Elemen Penilaian MIRM 13

Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (R)
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien. (D,O)
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran rekam medis untuk setiap pasien. (D,W,O)
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (D,O)
Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)

Standar MIRM 13.1

Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).

Maksud dan Tujuan MIRM 13.1

Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medis setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati oleh profesional pemberi asuhan (PPA), baik sebagai pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.

Rekam medis memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta meningkatkan kesinambungan pelayanan antara profesional pemberi asuhan (PPA).
Format dan isi rekam medis pasien sesuai standar yang terintegrasi dan kesinambungan asuhan antarprofesional pemberi asuhan (PPA) termasuk untuk manajer pelayanan pasien (MPP).

Elemen Penilaian MIRM 13.1

Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien yang ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)

Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis. (D,O,W)

Standar MIRM 13.1.1

Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1

Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan gawat darurat. Informasi ini berlaku bagi semua pasien yang keluar dari rumah sakit maupun yang dipindahkan ke unit lain atau ke unit rawat inap. Saat keluar dari gawat darurat diartikan pasien secara fisik keluar meninggalkan unit gawat darurat, dapat pulang ke rumah atau dipindahkan ke unit lain atau unit rawat inap atau dirujuk ke rumah sakit lain. Rekam medis juga memuat simpulan pada saat asuhan pasien selesai, kondisi pasien saat pindah atau dipulangkan, dan instruksi yang diberikan sebagai tindak lanjut pelayanan.

Elemen Penilaian MIRM 13.1.1

Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)

Standar MIRM 13.2

Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan format rekam medis.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengidentifikasi individu yang berhak memperoleh hak akses dan mengisi (memasukkan catatan) ke dalam rekam medis pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Hal ini penting untuk menjaga keamanan informasi pasien. Proses yang efektif menentukan.

Individu yang mempunyai hak akses ke informasi dalam rekam medis;
Jenis informasi yang dapat diakses;
Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi;
Proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar.

Rumah sakit menetapkan format dan isi rekam medis yang terstandardisasi guna membantu meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA) dalam asuhan pasien, di samping itu ditetapkan juga proses pengisian dan koreksi/pembetulan.

Elemen Penilaian MIRM 13.2

Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi. (R)
Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D.W)
Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi. (W,O)

Standar MIRM 13.3

Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.3

Terdapat proses untuk menjamin bahwa hanya profesional pemberi asuhan (PPA) yang diberi kewenangan yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap pengisian ditulis tanggal dan jam, serta identifikasi profesional pemberi asuhan (PPA) berupa nama jelas dan tandatangan/paraf.

Elemen Penilaian MIRM 13.3

Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. (D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O)

Standar MIRM 13.4

Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.4

Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis. Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala.

Review rekam medis berdasar atas sampel yang mewakili PPA yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses review melibatkan staf medis, keperawatan, serta PPA lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien. (Lihat juga PMKP 4.1). Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, keabsahan, dan lain-lain dari rekam medis serta informasi klinis. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundangundangan dimasukkan ke dalam proses review rekam medis. Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Pimpinan RS.

Elemen Penilaian MIRM 13.4

Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala. (R)
Rekam medis pasien di-review secara berkala. (D,W)
Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)
Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis. (D,W)
Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. (D,W)
Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D,W)
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit. (D,W)

Standar MIRM 14

Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.

Maksud dan Tujuan MIRM 14

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang bersifat sensitif. Keseimbangan antara berbagi data dan kerahasiaannya diatur, termasuk data yang dapat diakses oleh pasien. Rumah sakit menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset, dan lainnya).

Elemen Penilaian MIRM 14

Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis berdasar atas peraturan perundang-undangan. (R)
Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)

Standar MIRM 15

Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.

Maksud dan Tujuan MIRM 15

Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang tinggal di rumah sakit. Ringkasan dapat digunakan oleh praktisi yang bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan. Ringkasan memuat hal

indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain;
temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah;
kondisi pasien (status present);
ringkasan memuat instruksi tindak lanjut;
ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga.

Elemen Penilaian MIRM 15

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D,W)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. (D,W)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga. (D,W)

sumber : kars